■ お名前（必須）

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■ 電話番号（必須）

■ 注文個数（ドリップバッグ 220円）（必須）
◎チョコレート風味 個◎フルーティ風味 個◎お任せ 個

■ 注文個数（ドリップバッグ 250円）（必須）
◎チョコレート風味 個◎フルーティ風味 個◎お任せ 個

■ ラッピング（必須ではない）
紙袋のみ（5～10円）簡易ラッピング（50円）

■ 備考覧（必須ではない）
ご希望の豆の種類、おまとめする個数（例：3個ずつ、3セット、計9個など）がございましたらご記入ください。

■ ご来店予定日（必須）

●商品代金の合計については、店舗からの返信メールにてご連絡いたします。